先锋代体检术后注意三件事拒绝感染

【关于体检先锋】不喜欢和人竞争，喜欢做别人不要做的事情，于是在生命中，挑一条没有人要走的道路，深入专研、发展。一个累的要死，但又不甘寂寞的医师，朱家宏的网络专栏，分享专攻足踝医学的生活点滴。
不论是哪一种手术，都要正视术后感染的问题，对骨科来说，手术感染尤其是重要课题，因为骨科手术通常接触病人身体最深之处，一旦感染后果都严重，甚至导致骨髓炎、残疾或死亡。
通常问病人：「你觉得这次手术的开得如何？」病人都无法具体回答，此时，感染率就成为他满意与否的基本指标。
术后感染危及生命，救治时费时费力、耗费成本高。病人本来只花一万元的医疗费用，变成要花十万、数十万；因为解决感染的新型抗生素非常昂贵，而且有时需要历经数次善后手术才能解决问题，所以住院费用也惊人。因此医疗单位和医护人员都必须非常谨慎的防范术后感染。
感染不一定与手术有关
感染，分为非手术感染与手术感染。与手术无关的感染，包括常听说的蜂窝性组织炎，这是因为患者的血液循环不好所导致。有系统性疾病、糖尿病、肝硬化、肾衰竭、心肺功能不好者，容易发生蜂窝性组织炎；有些病人因受过严重伤害，有疤痕、纤维化，也易发生蜂窝性组织炎。通常投予抗生素就可以治愈。
比蜂窝性组织炎更严重的坏死性筋膜炎也与手术无关，筋膜血液循环很差，会蓄脓。身体差的人才会得，象是糖尿病，这种感染必须快速清创，光用抗生素没用，后果通常是截肢甚至死亡。

手术感染有深浅程度差别

手术感染有深浅程度的差别，最浅层的是伤口表皮组织感染，深一点感染到达皮下组织，最严重的是骨髓炎。

表层感染是伤口红肿热痛，有组织液流出，只要打开清一清再关起来即可；深一点的把血水排掉、坏死肌肉拿掉，用抗生素就差不多可治好，如果是骨髓炎就相当麻烦，要把植入物都拿掉，再挖掉坏死骨清创。
骨科术后感染问题严重
有手术就有感染的问题，然而，大家觉得骨科的感染，问题尤其严重，这是为什么？
因为骨科通常接触病人身体最深之处，而骨科手术很多是选择性手术，病人开刀是为了增进生活质量（如关节置换）而非救命，一旦导致骨髓炎甚至残疾，病人就无法接受。
举例来说，一个胃肠外科的医生，为了救一个大肠破掉大便流了整肚子的病人，如果不开刀病人就可能会死，这手术是为了救命，就算术后发生感染大家多半可以谅解，至少保住一命。但是骨科手术例如置换人工关节，不开也不会死，如果开了应该要更好，最后却因为感染造成残疾，又要重开，经年累月，病人和家属的反弹也可想而知。
骨科虽是无菌性手术，但一般会用高量的抗生素，因为一旦感染情况都非常糟。国外有的医疗院所置换人工关节，医生必须穿着太空衣，手术室绝对无菌，但这样的手术成本昂贵，无法在台湾实行。
为什么骨科手术特别会感染？
骨科手术为什么特别会感染？原因是骨头血液循环差，尤其关节腔有许多死（空）腔，是血液到不了的地方，血液到不了，抗生素也到不了，细菌可以大摇大摆的躲在里面；加上骨科手术多半要放东西在体内，例如钢钉钢板、人工韧带，都是些塑胶片、金属等，对身体来说是外来物会有排斥现象。如果是开肌肉肚子，每个地方都有血液循环，不会这么糟。

骨科手术部位的感染率高低，可以距离心脏远近作衡量参考，愈远端的骨折，感染率愈高。比如说，上肢骨折感染率低，因为离心脏近血压高，像锁骨的感染率就很低；相对的，下肢如小腿比大腿易术后感染，足踝的机率又更高。

足踝手术感染率非常高，原因有三

在骨科手术中足踝的照顾尤其困难，感染率非常高，原因有三：
一、肌肉软组织少，肌腱骨头多，血液循环差；
二、离心脏特别远，温度和血压低，血液循环差；
三、足踝所有东西都很小，打入的钢钉钢板相对大，体外异物入侵的坏处就特别明显，而且脚踝的软组织一旦缺损很难恢复。
一个好的足踝科医生一定要把感染率压得很低，否则就算前面做得如何完美、伤口缝得如何漂亮，都是白费。
在此容我吹嘘一下，我的感染率非常非常的低，所以会有很多病人来找我；不然的话，像我这样只专注足踝专科的医生，一天到晚被告就惨了。
术后感染原因难找
术后感染的原因很复杂，可能是来自空气中的孢子，或皮肤表面细菌，或泌尿道细菌跑到伤口处，或医护人员无菌技术不好、或洗手洗不好…，很难找到真正原因，唯一知道是病人身体差时，一旦开刀破坏厉害，骨头又动来动就很容易感染。
有位医界的前辈曾经说过，所谓感染不是碰到细菌就感染，不碰到就不感染（像感染最怕碰到的金黄色葡萄菌，根本是常存的细菌，不可能不碰到）；感染是因为制造了良好的感染环境。例如关节内的死腔，血液循环差，抵抗力差，有坏死物，或骨头晃来晃去没固定好等等的情况，都是有利感染的环境。
要避免感染，最好是做到无菌技术，避免死腔，血水要做很好的引流，并且有很好的固定，该动的动、不该晃就不要晃，手术要利落，减少坏死组织残存体内，否则处处都可能形成感染源。
有病人反覆感染，因为骨头是最深的地方，除非骨头有动刀，否则不会率先被考虑；如果伤口一点都没有红肿热痛，要怀疑是否骨折开刀后卧床，尿液滞留或肺炎造成的发烧，如果都考虑完，再看是否开刀处有感染。

体弱的人开刀要更小心

很多糖尿病人会问：「我是不是不能开刀？」我会回答病人：「并发症机率一定会高，但仍可开，只要好好处理，伤口不一定会烂掉。」所以我的病人中有糖尿病患因姆指外翻也来开刀。一般我会先评估病人状况，如果姆指外翻太突出，不开一直踩到最后还是会烂，因此仍然要开，这是必要的预防性开刀，只是医生必须处理得更小心保守。

预防感染有3P

对我而言，感染是一种环境，是医生的一个觉醒。由于健保对多开的手术不会少付，也变成许多医生不再那么重视感染，这对医生的声誉有很大影响。

术后感染可能代表医生的技术不到位，小细节没考虑清楚，有的医生不会考虑那么多，而且事发之后，也不承认是自己技术的问题，当然，术后感染也可能与病人身体有关，不能全怪医生。

总括来说，预防术后感染有3P（Personality），要从三方面来预防：
第一、病人的病情：病人本身的状况，有没有抽烟？糖尿病吗？肝硬化吗？肾衰竭吗？以前血管有没有坏掉？有没有心脏病？有没有其它感染经验？有没有类风湿性关节炎？有没有吃类固醇？
第二、医生的经验与技术：有没有很好技术，可以让软组织不要破坏就可以固定起来？有没有好的透视技术？有没有过去的经验可时间短就处理好？设备消毒得好不好？麻醉得好不好？
第三、医院的因素：一接到病人能否马上就开刀？如果医院挤得要命，开放性骨折不立刻开就可能提高感染风险…。
三个P中，找对医生、医院，身体顾好，这样以后如果要开刀，至少降低一个危险因子；如果身体不好，又找不到好医院，就困难了。至于得什么病，要骨折或长肿瘤，不是病人可以控制的。所以说，就算以上3P都考虑周全，也无法保证百分之百不发生术后感染，就连大师也不敢说：他开刀的感染率是零！
帮病人解决感染问题，很有成就感
曾经有位糖尿病人因为开放性骨折动刀，结果伤口流脓、组织缺损、脚严重变形，四处求医一年多仍无进展，很多医生都叫他截肢。
这位病人来找我时，我对他说：最快速的选择就是截肢，但病人不接受。我说，还有另一个解决方法，不过治疗成功率只有一半，病人愿意一试。

于是我就先帮病人进行伤口清创，用外固定架起他的腿，固定位置，让烂掉的地方不再晃来晃去，等病人的状况稳定之后，再把外固定改成内固定，最后感染解决了，病人脚的形状也正了，终于可以正常走路，病人感激得不得了，相对过去拖着一只会流脓又不能走的痛脚，人生从此差很大。

对年轻医生的忠告

我想告诉年轻医生，要减少术后感染，大原则就是手术必须在最短时间内处理好、最少的软组织破坏。就算手术缝合再漂亮，如果感染率高，病人不能走，伤口最后烂掉还是没用。

只要出现术后感染，就算你开十个只有一个失败，失败这个就会宣传，长此以往，怎么会有病人敢来找你呢？因此，只有降低感染率，提高成功率，努力再努力，医师的事业才能累积和长久。

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